Sommario
- Che cos'è un HMO?
- Come funziona un HMO
- PPO vs. HMO
- Punto di servizio vs. HMO
Che cos'è un'organizzazione di mantenimento della salute?
Una persona che ha bisogno di assicurarsi un'assicurazione sanitaria può trovare una varietà di fornitori di assicurazioni sanitarie con caratteristiche uniche. Un tipo di fornitore di assicurazioni popolare nel mercato delle assicurazioni sanitarie è un'organizzazione di mantenimento della salute (HMO), una struttura assicurativa che fornisce copertura attraverso una rete di medici.
Le organizzazioni di mantenimento della salute (HMO) forniscono una copertura assicurativa sanitaria per una tariffa mensile o annuale. Un HMO limita la copertura dei membri alle cure mediche fornite attraverso una rete di medici e altri operatori sanitari che sono sotto contratto con l'HMO. Questi contratti consentono entrambi di ridurre i premi rispetto alle assicurazioni sanitarie tradizionali, poiché i fornitori di servizi sanitari hanno il vantaggio di avere i pazienti diretti verso di loro, ma aggiungono anche ulteriori restrizioni ai membri dell'HMO.
Quando si decide se scegliere un piano assicurativo HMO, è necessario prendere in considerazione il costo dei premi, i costi immediati, eventuali requisiti che si possono avere per cure mediche specializzate e se è importante avere un proprio fornitore di cure primarie.
Key Takeaways
- Un'organizzazione di mantenimento della salute (HMO) è una rete o organizzazione che fornisce una copertura assicurativa sanitaria a un canone mensile o annuale. Un HMO è costituito da un gruppo di fornitori di assicurazioni mediche che limitano la copertura delle cure mediche fornite da medici e altri fornitori che sono in base al contratto con l'HMO. Questi contratti consentono di abbassare i premi - poiché i fornitori di assistenza sanitaria hanno il vantaggio di indirizzare i pazienti a - ma aggiungono anche ulteriori restrizioni ai membri dell'HMO. I piani OMO richiedono che i partecipanti ricevano prima i servizi di assistenza medica da un prestatore di servizi noto come medico di base (PCP). Le organizzazioni di prestatori (PPO) e i piani point-of-service (POS) sono due tipi di piani sanitari alternativi agli HMO.
Come funziona un HMO
Un HMO è un ente pubblico o privato organizzato che fornisce servizi sanitari di base e supplementari ai suoi abbonati. L'organizzazione protegge la propria rete di operatori sanitari stipulando contratti con medici di base, strutture cliniche e specialisti. Le entità mediche che stipulano contratti con l'HMO ricevono una commissione concordata per offrire una gamma di servizi agli abbonati dell'HMO. Il pagamento concordato consente a un HMO di offrire premi più bassi rispetto ad altri tipi di piani di assicurazione sanitaria pur mantenendo un'alta qualità di assistenza dalla sua rete.
Regole per gli abbonati HMO
Gli abbonati HMO pagano un premio mensile o annuale per accedere ai servizi medici nella rete di fornitori dell'organizzazione, ma si limitano a ricevere le loro cure e servizi dai medici all'interno della rete HMO. Tuttavia, alcuni servizi fuori rete, tra cui cure d'emergenza e dialisi, possono essere coperti dall'HMO.
Inoltre, coloro che sono assicurati nell'ambito di un HMO potrebbero dover vivere o lavorare nell'area di rete del piano per poter beneficiare della copertura. Nei casi in cui un abbonato riceve cure urgenti mentre si trova fuori dalla regione della rete HMO, l'OMS può coprire le spese. Ma gli abbonati HMO che ricevono cure non di emergenza e fuori rete devono pagare di tasca propria.
Oltre ai premi bassi, in genere ci sono franchigie basse o assenti con un HMO. Invece, l'organizzazione addebita un importo, noto come co-pay (co-payment), per ogni visita clinica, test o prescrizione. I co-pagamenti negli HMO sono in genere bassi, di solito $ 5, $ 10 o $ 20 per servizio, minimizzando così le spese vive e rendendo i piani HMO accessibili per famiglie e datori di lavoro.
Il ruolo del medico di base
L'assicurato deve scegliere un medico di base (PCP) dalla rete di operatori sanitari locali nell'ambito di un piano HMO. Un medico di base è in genere il primo punto di contatto di un individuo per tutte le questioni legate alla salute. Ciò significa che una persona assicurata non può vedere uno specialista senza prima aver ricevuto un rinvio dal proprio PCP.
Tuttavia, alcuni servizi specializzati, come le mammografie di screening, non richiedono riferimenti. Gli specialisti ai quali i PCP in genere fanno riferimento ai membri assicurati rientrano nella copertura HMO, quindi i loro servizi sono coperti dal piano HMO dopo aver effettuato il pagamento congiunto. Se un medico di assistenza primaria lascia la rete, gli abbonati vengono informati e devono scegliere un altro PCP all'interno del piano HMO.
Preferred Provider Organization (PPO) vs. HMO
Un'organizzazione di fornitore preferita (PPO) è un piano di assistenza medica in cui gli operatori sanitari e le strutture forniscono servizi a clienti abbonati a tariffe ridotte. I fornitori di servizi medici e sanitari PPO sono chiamati fornitori preferiti.
I partecipanti PPO sono liberi di utilizzare i servizi di qualsiasi fornitore all'interno della propria rete. L'assistenza fuori dalla rete è disponibile, ma costa di più per gli assicurati. Contrariamente a un PPO, i piani HMO richiedono che i partecipanti ricevano servizi sanitari da un fornitore assegnato. I piani PPO di solito hanno franchigie; Gli HMO di solito no.
Entrambi i programmi consentono servizi specialistici. Tuttavia, il medico curante designato deve fornire un rinvio a uno specialista nell'ambito di un piano HMO. I piani di PPO sono i più vecchi e, per la loro flessibilità e costi immediati relativamente bassi, sono stati i piani sanitari gestiti più popolari. Ciò è cambiato, tuttavia, poiché i piani hanno ridotto le dimensioni delle reti dei loro fornitori e adottato altre misure per controllare i costi.
Punto di servizio (POS) vs. HMO
Un piano point-of-service (POS) è come un HMO in quanto richiede un assicurato di scegliere un medico di assistenza primaria in rete e ottenere referral da quel medico se desidera che il piano copra i servizi di uno specialista. Un piano point-of-service è anche come un PPO in quanto fornisce ancora copertura per i servizi fuori rete, ma l'assicurato deve pagare di più per tali servizi rispetto a quelli che utilizzava provider in rete.
Tuttavia, un piano POS pagherà di più per un servizio fuori rete se l'assicurato riceve un referral dal proprio medico di base piuttosto che se non garantisce un rinvio. I premi per un piano POS rientrano tra i premi più bassi offerti da un HMO e i premi più alti di un PPO.
I piani POS richiedono che l'assicurato effettui il co-pagamento, ma i co-pagamenti in rete sono spesso solo da $ 10 a $ 25 per appuntamento. Inoltre, i piani POS non prevedono franchigie per i servizi in rete, il che rappresenta un vantaggio significativo rispetto agli OPP.
Inoltre, i piani POS offrono una copertura nazionale, a beneficio dei pazienti che viaggiano frequentemente. Uno svantaggio è che le franchigie fuori rete tendono ad essere elevate per i piani POS, quindi i pazienti che utilizzano servizi fuori rete pagheranno di tasca propria l'intero costo dell'assistenza fino a quando non raggiungono la franchigia del piano. Tuttavia, un paziente che non utilizza mai i servizi fuori rete di un piano POS probabilmente starebbe meglio con un HMO a causa dei suoi premi più bassi.
