Sommario
- Medicare: la tabella di marcia
- Servizi di solito non coperti
- Qual è il tuo ricorso?
- Altre insidie assicurative
- La linea di fondo
Navigare nella copertura assicurativa sanitaria è un compito monumentale. I consumatori in genere non hanno voce in capitolo su quali servizi sono resi, quali servizi sono coperti e quanto saranno in ultima analisi responsabili del pagamento. Non è uno scenario insolito che un medico richieda un servizio, il paziente segua gli ordini del medico, l'assicurazione paga solo una parte o nessuna, e il paziente rimane con la borsa e il conto.
Altri scenari comuni: un paziente chiama il medico per chiedere il prezzo di un determinato test o trattamento, solo per sapere che il prezzo è sconosciuto. Oppure un partecipante al piano chiama il proprio assicuratore sanitario per chiedere il canone consueto per un servizio - per determinare quanto di esso sarà coperto - solo per sentirsi dire "dipende". Nessuno andrebbe nel negozio di elettronica locale e comprerebbe una TV senza che fosse detto il prezzo, ma nelle cure mediche, questo è fondamentalmente ciò che i pazienti dovrebbero fare.
Ad essere onesti, le compagnie di assicurazione sanitaria, tradizionalmente note come gatekeeper per l'assistenza sanitaria, lo hanno riconosciuto e negli ultimi anni hanno cercato di migliorare la trasparenza dei prezzi. Nonostante questi sforzi, ci sono molte insidie associate alla copertura assicurativa sanitaria. Imparare a spostarsi in queste aree dovrebbe rendere il consumatore sanitario più istruito. Ecco i servizi che la maggior parte degli assicuratori rifiuta e uno sguardo a come è possibile ottenere le cose che possono essere inizialmente negate.
Key Takeaways
- L'assicurazione sanitaria copre in genere la maggior parte delle visite mediche e ospedaliere, farmaci da prescrizione, cure sanitarie e dispositivi medici. La maggior parte dell'assicurazione sanitaria non copre procedure elettive o cosmetiche, trattamenti di bellezza, uso di droghe off-label o tecnologie nuove di zecca. negato, gli assicurati possono fare appello per eccezioni o indennità in base alla situazione e alla prognosi di un individuo.
Medicare: la tabella di marcia
Medicare fornisce le informazioni più dettagliate sui vantaggi coperti per i consumatori. Il sistema Medicare è un sistema di assicurazione sanitaria gestito a livello federale concesso principalmente ai cittadini statunitensi di età pari o superiore a 65 anni. In generale, la base per la progettazione di tutte le prestazioni di assicurazione sanitaria è il sistema Medicare. Molti piani di assicurazione sanitaria commerciale modellano le prestazioni di base dopo quelle erogate ai destinatari Medicare.
L'attenzione è rivolta alla salute e al benessere piuttosto che alla malattia; Gli esami fisici annuali non sono interamente coperti da Medicare e il trattamento per i disturbi gravi richiede anche un pagamento in co-pagamento o di coassicurazione. Dopo aver impostato la progettazione del piano di base per l'assicurazione sanitaria commerciale, vengono aggiunti altri benefici in base ai requisiti dello sponsor del piano, ad esempio un datore di lavoro.
Per comprendere le basi di ciò che è coperto dal piano Medicare, è possibile visitare il suo sito Web. Medicare non è un sistema di "early adopter"; pertanto, la maggior parte delle nuove tecnologie in genere non è affatto coperta o non è trattata in modo così robusto come altre tecnologie più testate nel tempo. Un esempio sono gli stent a rilascio di farmaco rispetto agli stent in metallo nudo nelle procedure cardiache o nella sostituzione dell'anca in ceramica rispetto a quelli in metallo tradizionali. È molto più facile ottenere una copertura per procedure comprovate piuttosto che quelle che potrebbero essere potenzialmente considerate "procedure di prova". Allo stesso modo, i test di laboratorio coperti sono spesso in ritardo rispetto alla tecnologia più recente; un esempio è il pap test ThinPrep.
Servizi di solito non coperti
Sebbene ogni piano di benefit sia diverso, a seconda delle esigenze dello sponsor e in base alle normative statali (ogni stato ha il proprio commissario assicurativo), ci sono servizi che in genere non sono coperti dalla maggior parte dei piani di assicurazione sanitaria.
Procedure cosmetiche
Molti servizi che migliorano l'aspetto esteriore di qualcuno, come la chirurgia plastica e alcune procedure dermatologiche, spesso non sono coperti da piani tipici. È interessante notare che, poiché i consumatori scelgono di avere queste procedure, c'è una grande trasparenza dei prezzi per loro. Un consumatore che desidera la depilazione laser può chiamare un numero qualsiasi di fornitori e ognuno sarà in grado di citare immediatamente un prezzo.
Trattamenti di fertilità
Questi costi di solito non sono coperti dall'assicurazione sanitaria, sebbene gli assicuratori sanitari siano tenuti a pagare tutti i test richiesti per effettuare una diagnosi di infertilità. Tuttavia, questa è una delle aree di trattamento che differiscono tra gli stati.
Prescrizioni off-label
I farmaci da prescrizione sono testati e approvati per disturbi specifici, come le malattie autoimmuni. A volte, questi farmaci possono essere prescritti per disturbi non elencati nella "etichetta". In alcuni casi, la compagnia di assicurazione può rifiutare di pagare per questi usi off-label.
Nuova tecnologia in prodotti o servizi
La copertura di questi costi spesso avviene lentamente, in particolare se la tecnologia non dimostra un ulteriore vantaggio per i costi aumentati. Le aziende mediche hanno il compito di dimostrare che un nuovo farmaco, prodotto o test fornisce un beneficio misurabile al consumatore in modo tale che il costo migliorerà i tassi di mortalità o morbilità (in sostanza, salva la vita o riduce la malattia). Poiché Medicare non adotta in anticipo le nuove tecnologie, in genere altri piani assicurativi seguono l'esempio e attendono ulteriori dati prima di includerli nelle prestazioni coperte.
Qual è il tuo ricorso?
Sebbene esistano servizi non coperti in genere, esistono "casi speciali" in cui le compagnie assicurative fanno eccezioni e coprono tali servizi. Tuttavia, in molti casi in cui i servizi non sono coperti, ci sono molte altre linee d'azione che i consumatori possono intraprendere.
Ottieni copertura per le nuove tecnologie
Nei casi in cui una nuova tecnologia offre vantaggi aggiuntivi rispetto alla tecnologia precedente, i consumatori provano diverse cose per convincere la compagnia assicurativa a pagare. Molte compagnie assicurative richiedono ai medici di "dimostrare" perché la procedura o il prodotto più costosi sono più vantaggiosi. Inoltre, una compagnia assicurativa può pagare un importo specifico per una procedura e il paziente può pagare la differenza per ottenere la nuova tecnologia - in altre parole, è disponibile una copertura parziale. Il primo passo in questo processo è discutere la copertura con la compagnia assicurativa, determinare cosa sarà coperto e avere un accordo con il medico per il costo totale e cosa dovrà essere pagato da te.
Ottieni copertura per nuovi farmaci
Molti nuovi farmaci o servizi introdotti sul mercato sono sottoposti a prove per testare ulteriori vantaggi o usi. I consumatori possono provare a entrare in una delle prove e ottenere il servizio o il prodotto come parte della prova. Tuttavia, sebbene ogni studio sia progettato in modo diverso, molti hanno un gruppo di partecipanti che ricevono un "placebo", un trattamento falso, quindi non è garantito il farmaco o il servizio. Il medico dovrebbe essere in grado di aiutarti ad apprendere eventuali studi disponibili poiché la Food and Drug Administration (FDA) richiede l'elenco degli studi sui farmaci.
Acquista un pilota del piano assicurativo
Le compagnie di assicurazione sanitaria offrono la possibilità agli assicurati di acquistare un pilota, una caratteristica aggiuntiva della polizza, per una prestazione assicurata specifica. Tuttavia, questi ciclisti possono essere costosi e potrebbero non essere disponibili per l'acquisto per tutti i trattamenti.
Appello a una negazione
Le persone coperte possono contestare un rifiuto da parte di una compagnia di assicurazioni. Ogni compagnia assicurativa è tenuta a fornire all'assicurato la procedura richiesta per presentare ricorso. Inoltre, se la procedura di ricorso comporta un altro rifiuto, il consumatore assicurato può presentare ricorso al commissario assicurativo statale per una revisione del caso. Il processo può essere piuttosto lungo ma spesso è gratuito per la persona assicurata.
I piani di assistenza gestita hanno regole relative all'uso dell'assistenza in rete rispetto a quella fuori rete che devono essere seguite per garantire che i servizi siano coperti.
Altre insidie assicurative
Alcuni studi medici aiuteranno i consumatori a navigare nel labirinto assicurativo per determinare la copertura. Tuttavia, come consumatore, è sempre consigliabile parlare direttamente con la compagnia assicurativa per confermare che una procedura è coperta. Frustrantemente, le compagnie assicurative a volte rifiutano di parlare con un membro assicurato e parlare solo con l'ufficio di un medico. Ma la persistenza generalmente paga.
Ci sono molte altre insidie della copertura assicurativa di cui i consumatori devono essere consapevoli. Alcuni dei più comuni sono:
- Pre-approvazione: molti piani assicurativi richiedono la pre-approvazione o l'autorizzazione preventiva per determinati servizi sanitari, come interventi chirurgici o degenze in ospedale. Tu o il tuo medico dovete contattare l'assicuratore prima di ricevere assistenza per ottenere l'autorizzazione; in caso contrario, il servizio potrebbe non essere coperto dalla tua assicurazione. In rete o fuori dalla rete: molti piani assicurativi, come le organizzazioni di mantenimento della salute (HMO), sono progettati con medici e strutture in rete. Questi fornitori in rete hanno spesso un contratto negoziato con la compagnia assicurativa per pagare un prezzo concordato per vari servizi. È anche importante garantire che tutti i componenti di una procedura siano coperti. Controlla, ad esempio, che non solo un chirurgo e l'ospedale siano in rete, ma anche l'anestesista. E assicurati che i test vengano inviati a un laboratorio in rete o preferito. Costi dei farmaci da prescrizione: il costo e la copertura dei farmaci da prescrizione variano a seconda del formulario di un piano. Il formulario, in genere reperibile sul sito Web di un assicuratore sanitario, specifica i farmaci più economici attraverso il loro stato di livello (i prezzi passano dal livello 1 al livello 3, e talvolta al livello 4), i sostituti o le versioni generiche dei farmaci. Inoltre, alcuni farmaci speciali, come i farmaci iniettabili, potrebbero richiedere un'ulteriore pre-approvazione prima che una compagnia assicurativa pagherà per loro.
La linea di fondo
Comprendere e lavorare secondo le linee guida dell'assicurazione sanitaria è complesso. Molte aziende forniscono ai membri l'accesso a una grande quantità di informazioni su siti Web sicuri. Queste informazioni possono aiutare i membri a selezionare un medico o una struttura, rivedere il formulario farmacologico e apprendere altre informazioni chiave. Ma per capire quale sia un vantaggio coperto, avere una discussione dal vivo con un rappresentante assicurativo è il miglior modo di agire. Poiché percentuali più elevate di spese sanitarie vengono trasferite ai membri del piano assicurativo, anche i membri dovrebbero prendere sempre più decisioni di "acquisto".
