Che cos'è un'organizzazione di provider preferiti (PPO)?
Un'organizzazione di fornitore preferita (PPO) è un accordo di assistenza medica in cui i professionisti e le strutture mediche forniscono servizi a clienti abbonati a tariffe ridotte. I fornitori di servizi medici e sanitari PPO sono chiamati fornitori preferiti.
Key Takeaways
- I fornitori di servizi medici e sanitari PPO sono chiamati fornitori preferiti. La scelta tra un PPO e un HMO comporta generalmente la valutazione del desiderio di una maggiore accessibilità a medici e servizi rispetto al costo del piano. I piani di PPO sono più completi nella loro copertura e offrono una gamma più ampia di fornitori rispetto ai piani di HMO, ma arrivano a un livello più elevato costo.
Come funziona un'organizzazione di provider preferiti (PPO)
La maggior parte dei piani di assicurazione sanitaria viene gestita tramite un'organizzazione di fornitori preferiti (PPO) o un'organizzazione di mantenimento della salute (HMO). Un PPO è un'organizzazione di assistenza gestita composta da professionisti e strutture mediche come medici di base e specialistici, ospedali e altri professionisti sanitari. Questi professionisti stipulano un contratto con il fornitore di assicurazioni per fornire servizi ai partecipanti abbonati a una tariffa ridotta concordata. In cambio di aliquote ridotte, gli assicuratori pagano all'OPP una commissione per accedere alla rete di fornitori.
Fornitori e assicuratori negoziano tariffe e programmi per i servizi. I partecipanti PPO sono liberi di utilizzare i servizi di qualsiasi fornitore all'interno della propria rete. L'assistenza fuori dalla rete è disponibile, ma costa di più per gli assicurati. Un programma tariffario ragionevole e consueto viene utilizzato per i reclami fuori rete. Se tali reclami superano le tariffe ragionevoli e consuete per i servizi resi, la copertura potrebbe non essere applicabile o, più comunemente, l'eccesso di spesa sarà a carico del paziente. Gli abbonati PPO in genere pagano un cofinanziamento per visita del fornitore, oppure devono soddisfare una franchigia prima che l'assicurazione copra o paghi il reclamo.
I piani PPO tendono ad addebitare premi più elevati perché sono più costosi da amministrare e gestire. Tuttavia, offrono maggiore flessibilità rispetto ai piani alternativi. Le reti PPO sono grandi, con provider in molte città e stati. La flessibilità nella scelta di un fornitore o nell'accesso a un fornitore in situazioni urgenti fornisce valore ai partecipanti.
PPO vs. HMO
Contrariamente agli OPP, i piani HMO richiedono ai partecipanti di ricevere servizi sanitari da un fornitore assegnato, un medico di base che coordina l'assistenza dell'assicurato. Entrambi i programmi consentono agli assicurati di richiedere cure specialistiche. Tuttavia, nell'ambito di un piano HMO, il medico curante designato deve fornire un rinvio a uno specialista.
I piani PPO addebitano premi più elevati rispetto agli HMO per la praticità, l'accessibilità e la libertà che offrono i PPO, come una più ampia scelta di ospedali e medici. I piani con le spese vive più basse / minori, come quelli con franchigie basse e cofinanziamenti bassi, hanno premi più elevati. L'elevato costo del premio è dovuto all'assicuratore che assorbe maggiormente i costi associati. Al contrario, le alternative a premio più basso si traducono in costi immediati più elevati per l'assicurato e costi inferiori per l'assicuratore.
Alcuni partecipanti preferiscono i piani HMO per la loro convenienza, sebbene i servizi e le libertà tipicamente associati ai piani PPO siano spesso limitati.
I piani di PPO sono anche più completi per quanto riguarda la copertura, compresi molti servizi che altri programmi di assistenza gestita potrebbero escludere o per i quali farebbero pagare un premio aggiuntivo.
Storicamente, i piani di PPO erano la scelta preferita tra i partecipanti al gruppo di datori di lavoro. Tuttavia, oggi, i partecipanti vogliono più opzioni per l'assistenza sanitaria gestita. Pertanto, molti gruppi offrono anche piani HMO. Poiché i premi HMO sono meno costosi, alcuni partecipanti preferiscono i piani HMO per la loro convenienza, sebbene i servizi e le libertà tipicamente associati ai piani PPO siano spesso limitati.
