L'industria delle strutture sanitarie comprende ospedali, centri di chirurgia ambulatoriale, cure a lungo termine e altre strutture come i centri psichiatrici. Molti driver prestazionali sono gli stessi per il gruppo nel suo complesso, sebbene gli ospedali affrontino alcune sfide uniche: operano in un ambiente a costi fissi elevati con centri di perdita di profitto come i pronto soccorso che non possono allontanare i pazienti e quindi accumulare cattivi risultati spese di debito. I centri di chirurgia e l'assistenza a lungo termine hanno modelli di business a scopo di lucro che hanno costi fissi inferiori e crediti inesigibili trascurabili.
Unicità degli ospedali
Nonostante gli alti costi fissi e la crescente concorrenza, gli ospedali hanno mostrato una costante crescita storica in parte a causa dell'assistenza del governo attraverso la legislazione. Poiché la maggior parte degli ospedali statunitensi non ha scopo di lucro e in contesti rurali in cui l'ospedale può essere l'unica fonte di cure mediche per molte miglia intorno, il governo ha l'obbligo non scritto di garantire che siano finanziariamente in grado di operare. I tassi di rimborso di Medicare tendono ad essere abbastanza alti da garantire che la maggior parte degli ospedali rimanga a galla, creando un cuscinetto negativo per gli ospedali quotati in borsa.
Pertanto, qualsiasi ospedale in grado di massimizzare i propri profitti gestendo in modo efficiente i controlli dei costi e raccogliendo quote di mercato offrendo un servizio e un prodotto migliori (ortopedia, servizi cardiaci e medici più rinomati) può crescere più velocemente dei suoi pari. Negli ultimi dieci anni, il CAGR dell'EBITDA a due anni negli ospedali è stato del 10%, una crescita estremamente costante e forte per l'intero ciclo economico.
Metriche di investimento importanti
I prezzi delle azioni delle società che gestiscono strutture sanitarie sono determinati principalmente dal livello di rimborso di Medicare. Quando Medicare modifica i suoi pagamenti, spesso incide sugli utili e sui prezzi delle azioni in misura maggiore del previsto, sia al rialzo che al ribasso. Altri driver includono (le citazioni dei dati provengono dal rapporto di Bank of America Merrill Lynch nell'aprile 2013):
- Volumi o occupazione, che a lungo termine sono legati alla crescita della popolazione e ai cambiamenti demografici, ma dipendono anche dal livello di concorrenza. Storicamente, i volumi degli ospedali hanno mostrato una crescita di circa l'1-2%, ma ora è più vicino allo 0-1% perché la concorrenza (centri di chirurgia e cure a lungo termine) sta rubando volumi. Alcuni ospedali sono ora a rischio di fallimento. Di conseguenza, il governo federale ha emanato leggi che non consentono la costruzione di nuove strutture ambulatoriali in modo che la concorrenza diminuisca. Supponendo che le compagnie assicurative paghino gli ospedali per i servizi ai pazienti, chiamate anche prezzi commerciali (assicurazioni sanitarie non governative), che si basa più sulle tendenze del mercato che sui bilanci pubblici ed è negoziato tra ciascun ospedale e assicuratore. Storicamente, i prezzi commerciali hanno visto una crescita annuale di circa il 5-7%. Crescita dei costi: i componenti principali sono i costi di manodopera e di fornitura e la capacità di un ospedale di contenerli. La distribuzione del capitale sotto forma di acquisizioni. Gli ospedali sono alti flussi di cassa liberi e di solito passano attraverso cicli di acquisizione impiegando il loro flusso di cassa gratuito più la leva finanziaria. Gli ospedali non sono scalabili, quindi gli investitori dovrebbero cercare aziende che acquistano attività con prestazioni inferiori in buone posizioni (popolazione / popolazione positive) e dove il miglioramento dell'efficienza operativa può aumentare i margini. Le acquisizioni tendono a essere positive per le azioni nel lungo periodo, poiché i margini migliorano. Tuttavia, gli investitori dovrebbero essere cauti quando le aziende effettuano acquisizioni per aumentare la crescita perché la crescita delle loro strutture attuali è rallentata. Questo tende ad essere un rischio negativo per le azioni, poiché gli investitori percepiscono il cattivo debito come più negativo per la redditività di quanto in realtà tende ad essere, con il risultato di un rischio al ribasso per i prezzi delle azioni. Il debito in sofferenza ha storicamente mostrato una crescita dell'8-10%, ma la riforma della sanità dovrebbe mitigarlo in qualche modo.
Il processo decisionale
Al momento di decidere se investire, tenere presente quanto segue:
- Il settore è attraente? Prima di investire in titoli di strutture sanitarie, gli investitori devono determinare se l'ambiente regolamentare sarà positivo. Questi titoli sono soggetti a un'enorme quantità di rischio ogni volta che i media riportano variazioni dei prezzi di Medicare, alcune delle quali incidono sui profitti di un'azienda e altre incidono da un punto di vista puramente psicologico. Ad esempio, il 15 agosto 2013, Medicare ha annunciato un tasso di rimborso inferiore alle aspettative, un aumento per il 2013-14 che sarà solo dello 0, 7% rispetto all'aumento di costo previsto del 2, 5%. Community Health Systems (NYSE: CYH), uno dei più grandi gruppi ospedalieri pubblici, ha visto il suo stock calare del 5, 9% il giorno e il giorno successivo all'annuncio. Dopo una chiamata di settore positiva, il passo successivo è determinare quale tipo di struttura è attraente. Di tutte le strutture sanitarie quotate in borsa, gli ospedali hanno la maggiore capitalizzazione di mercato e offrono il maggior numero di titoli tra cui scegliere. La decisione potrebbe non essere una scelta totale o nulla. Ad esempio, se si prevede che i tassi di Medicare aumentino più del previsto, gli investimenti in un ospedale e una struttura di assistenza a lungo termine potrebbero essere prudenti. La decisione dovrebbe anche basarsi sulle aspettative per i livelli di concorrenza e l'ambiente normativo atteso (ad es. Moratorie su nuove costruzioni per centri di chirurgia ambulatoriale, ecc.) Una volta scelto il tipo di struttura, è necessario un tuffo profondo nei singoli nomi. La posizione della struttura è fondamentale per l'occupazione. Se una struttura è situata in un'area in cui la crescita della popolazione dovrebbe essere superiore alla media a causa delle tendenze migratorie (immigrazione, baby boomer che si spostano a sud, ecc.), Tali strutture dovrebbero superare la crescita media prevista del volume dello 0-1%. Inoltre, se si prevede che i volumi più elevati comportino procedure più redditizie (cardiache o ortopediche), la crescita dell'utile per volume spingerà la crescita dell'EBITDA al di sopra della media. È anche importante notare se la crescita del volume porterà a pazienti non assicurati più elevati, causando potenzialmente un aumento dei crediti in sofferenza al di sopra del livello medio dell'8-10%, con un impatto negativo sugli utili. Infine, la forza del team di gestione dovrebbe essere considerato. La comprensione di strategie di acquisizione di successo, la capacità di contenere i costi attraverso controlli prudenti dei costi e la lungimiranza di costruire o migliorare strutture sono le chiavi per un investimento a lungo termine di successo.
Valutazione
Determinare se lo stock ha un prezzo interessante è il passaggio finale. Le azioni delle strutture sanitarie sono valutate al meglio utilizzando una metrica multipla aziendale. Questa è la metrica preferita perché regola per l'effetto leva, che può essere elevato durante un forte ciclo di acquisizione e per gli ammortamenti, che sono influenzati dall'edilizia / immobiliare. Storicamente, i titoli ospedalieri sono stati scambiati in un intervallo EV / EBITDA di 5, 5-9, 0. Se si utilizza un multiplo del rapporto prezzo / utili (P / E) per confrontarlo con altri settori, il P / E medio storico per le scorte ospedaliere è stato di 14, 1 e in un intervallo di 10-20. La valutazione dei centri di assistenza a lungo termine e di chirurgia ambulatoriale è stata effettuata in base allo stock in quanto pochissime società pubbliche sono presenti in ciascun sottosettore. Qualsiasi azione identificata come un investimento interessante e negoziazioni al di sotto della media o al di fuori dell'intervallo dovrebbe essere considerata un acquisto.
La linea di fondo
Le strutture sanitarie possono offrire interessanti opportunità di investimento. I prezzi delle azioni in questo settore hanno prodotto un CAGR a cinque anni del 13, 6% rispetto allo S&P 500 al 10%, secondo un rapporto pubblicato da Bank of America Merrill Lynch Global Research nell'aprile 2013. Ci sono molti fattori chiave, alcuni dei quali che sono fuori dal controllo delle società. Tuttavia, fondamentali fondamentali, compresa l'efficienza operativa, dovrebbero consentire di sfruttare i fattori chiave. Il rimborso di Medicare è fondamentale, così come i volumi previsti ed effettivi, i tassi di occupazione del letto e il livello della competizione. EV / EBITDA è la metrica di valutazione preferita e dovrebbe essere utilizzata per confrontare le aziende per trovare opportunità sottovalutate.
